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Vieillissement respiratoire et pulmonaire

Auteur : gilles.berrut
Publié le : 14/12/2015

Comme tous les appareils et organes de l’organisme, l’appareil respiratoire présente des modifications qui sont liées à l’âge ou le plus souvent liées à des pathologies fréquentes au grand âge.

Ces modifications sont morphologiques, physiologiques et entraînent des particularités sémiologiques cliniques et radiologiques. Parmi les maladies les plus fréquentes et grevées d’une lourdes morbi-mortalités, la pneumopathie infectieuses est un affections dont la particularités chez la personne âgée est sa relations étiologiques et son pronostic liées à l’associations de maladies chroniques associées : les comorbidités.

1.     Morphologie 

1.1.  La cage thoracique et les muscles 

L’ossification du cartilage chondro-costal et des articulations costaux ainsi que l’ankylose des articulations costo-vertébrales expliquent une rigidité de la cage thoracique observée au grand âge. Certaines calcifications peuvent donner des artefacts sur les radiographies thoraciques.

La réduction de la mase musculaire et la diminution de la force musculaire sont les conséquences d’une perte musculaire globale que l’on observe en cas de dénutrition et d’hyper catabolisme chez le sujet âgé. Cette perte musculaire globale est également appelée « sarcopénie ». Il en résulte, au niveau de l’appareil respiratoire, une diminution de la capacité fonctionnelle des muscles inspiratoires principaux comme le diaphragme ou des muscles inspiratoires accessoires comme les muscles intercostaux et les scalènes.

1.2.  L’arbre trachéo-bronchique

Les modifications de l’arbre trachéo-bronchique avec l’âge sont dominées par un ramollissement du cartilage et des altérations des cellules ciliées de l’épithélium qui réduit les capacités d’épuration.

1.3.  Le parenchyme pulmonaire

La dilatation des canaux alvéolaires et des bronchioles distales entraîne une augmentation des espaces aériens, créant un espace « mort » fonctionnel.

Le nombre d’alvéole diminue. Ainsi la surface totale alvéolaire est de 75 m2 à 30 ans et de 60 m2 à 70 ans.

Le tissu conjonctif subit des modifications ubiquitaires avec l’âge conduisant à une complexification du collagène augmentant la proportion de collagène IV, et une fragmentation des tissus élastiques. Ces deux modifications réduisent l’élasticité du tissu pulmonaire lors de l’inspiration.

De même, la vascularisation présente les altérations communes à l’ensemble de l’arbre vasculaire. L’épaississement de la paroi des artères pulmonaires facilite la survenue d’obstruction artérielle. La paroi des capillaire s’épaissit également provoquant un épaississement de la paroi alévolo-capillaire lieu des échanges gazeux entre l’air et le sang.

 

2.     Fonctionnel

2.1 Fonction respiratoire

Les principales modifications fonctionnelle au grand âge sont : une augmentation de la capacité pulmonaire totale (CPT) et une  augmentation du volume résiduel (VR) qui est associée à un diminution de volume expiratoire moyen par seconde (VEMS)

La pression partielle d’oxygène (Pa O2) est diminuée avec l’âge et semble-t-il de manière régulière quoique ce caractère continu et régulier soit remis en compte en fonctions des études. Globalement on estime une diminution selon la formule suivante :

PaO2 = 100 -0,3 x âge

La rigidité de l’ensemble ostéo-musculo-tendineux de la cage thoracique entraîne une diminution de la compliance respiratoire.

Les modifications vasculaires décrites s’accompagnent d’une élévation progressive de la pression artérielle pulmonaire (PAP) de l’ordre de 0,8 mm Hg tous les 10 ans.

2.2 Défense contre les infections

Les infections respiratoires sont très fréquentes chez les personnes âgées et grevées d’un pronostic sévère. Les défenses anti infectieuses sont altérées par plusieurs mécanismes :

- Une diminution de l’efficacité de « l’escalator » muco-ciliaire

- Une diminution de la ventilation des zones déclines du poumon

- Une diminution et une inefficacité du réflexe de toux.

- Une diminution de l’immuno-compétence

- Une diminution de l’activité phagocytaire des macrophages alvéolaires,

- Une diminution de la concentration des IgA sécrétoires

 

3.     Particularités sémiologiques

3.1.  Sémiologie clinique

Des particularités sémiologiques sont la conséquence des modifications respiratoires décrites, en dehors de toute pathologie.

-  Les plaintes fonctionnelles concernant un essoufflement lors de l’effort ou des douleurs articulaires et musculo-tendineuses sont observées.

Elles doivent conduire à un examen clinique rigoureux et la recherche d’une affection qui en rende compte. Les affections cardiaques sont les plus fréquentes, mais des diagnostics très variés peuvent en être responsables

-  A l’inspection une cyphose dorsale est associée à une augmentation relative de la largeur antéro-postérieure du thorax.

- Lors de l’auscultation, on perçoit des râles qui en dehors de toute pathologie alvéolaire ont la tonalité des râles crépitants mais ont pour particularités d’être plus rares et répartis tout au long de l’inspiration alors que les râles crépitants pathologiques qui sont denses, et apparaissent brutalement un fin d’inspiration (télé-inspiratoire).

- La percussion n’a pas de particularité avec l’âge.

3.2.  Sémiologie radiologique

3.2.1. Aspects techniques

Les conditions de prises de la radiographie vont altérer souvent les possibilités de lecture :

  • La cyphose lorsqu’elle est importante empêche que la radiographie en incidence de face, soit réellement sur un plan frontale. Ceci va provoquer une obliquité des rayons provoquant un élargissement de l’image du médiastin et une transparence accru d’un des poumons.
  • L’impossibilité fréquente pour le patient de maintenir une position debout va imposer la prise de clichés, le patient étant en position assise dans un lit ou un brancard. L’image de l’aire cardiaque sera modifiée par un rayon oblique d’avant en arrière et de bas en haut donnant un élargissement de l’image portée du cœur (faux aspect de cardiomégalie) et une fausse horizontalisation des côtes.
  • La difficulté à maintenir une inspiration profonde bloquée entraîne une augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire, une ascension des coupoles diaphragmatiques et une modification de l’image des angles costo-diaphragmatiques et cardio-diaphragmatiques.

3.2.2. Les images sans signification pathologique

Certaines images sont observées fréquemment sans que cela n’impose qu’elles soient intégrées au raisonnement clinique, ni à la prescription d’explorations particulières.

On peu citer :

-        les calcifications chondro-costales

-        les calcifications trachéales

-        les calcifications de la crosse de l’aorte et de l’aorte thoracique

-        Les images au regard de la pointe du cœur qui correspondent à de la graisse péricardique

-        La redistribution vasculaire des sommets

3.2.3 Les images dont la significations dépend du contexte

Les sujets des générations nées avant l’ère des antibiotiques (1940) ont été fréquemment exposés au comptage tuberculeux. Ainsi les lésions anciennes de tuberculose (primo-infection ou tuberculose pulmonaire) sont observées très souvent. L’image la plus fréquente est une opacité dite réticulo-nodulaire des sommets, ou encore des calcifications ses sommets, parfois associées à des calcifications de la plèvre des apex pulmonaires donnant un aspect irrégulier à ceux-ci.

 

4. Pneumopathies et comorbidités chez le sujet âgé

Les comorbidités se définissent par la co-existence d’une ou de plusieurs pathologies chroniques à une maladie qui justifie le recours au soin. Le sujet âgé est plus souvent exposé à une maladie chronique voire à plusieurs maladies chroniques qu’un sujet adulte jeune.

Les infections du parenchyme pulmonaires sont appelées pneumopathie. Elle peuvent être dues à une infection bactrienne, ou virale, ou parasitaire. Le plus souvent la pneumopathie est due à une infection à pneumocoque. Les pneumopathies infectieuses représentent la première cause de mortalité par infection et la troisième pathologie en terme de prévalence.

La place de comorbidités lors d’une pneumopathie peut être en relation avec la cause, la présentation clinique, ou le pronostic de la pneumopathie :

4.1. Comorbidités et survenues d’une pneumopathies

Les pneumopathies sont le plus souvent favorisées par une diminution de l’immunocompétence.

Les sujets fragiles, c’est-à-dire à risque élevé d’événements pathologiques ou/ou de perte d’autonomie fonctionnelle, présentent fréquemment une diminution de leur défense immunitaire.

Cette diminution peut être due :

-   soit à des affections ou traitements qui ont un effet dépresseur sur les fonctions immunitaires (cancer, traitements oncologiques immunodépresseurs, par exemple)

-   soit à des affections que l’on observe plus fréquemment après soixante ans et dont le statut d’anomalies ou de pathologie n’est pas clairement établie par exemple des gammapathies monoclonales de signification indéterminée en particulier  immunoglobuline M.

-  soit à une évolution défavorable de la fonction immunitaire, sans que l’on puisse la qualifier de pathologique. Dans l’attente d’une explication satisfaisante, ces anomalies sont considérées comme « dûes » au vieillissement. Par exemple, une diminution de la sécrétion d’IL-2, une diminution des interleukine IL-1 et IL-6 (via la diminution de l’expression des récepteurs des activateurs des proliférateurs de peroxysomes (PPAR)).

4.2 Comorbidités et présentation clinique

D’autres comorbidités vont intervenir sur le présentation clinique de la maladie. Les deux principaux symptômes sont les présentations digestive et neurologique.

–   Signes digestifs

Sans qu’il y ait d’explication définitive ou adaptées à tous les contextes, les personnes âgées vont présenter souvent des symptômes digestifs à type de douleurs abdominales diffuses, de nausées, de vomissement ou de diarrhée lors d’une pneumopathie. Ces symptômes peuvent prendre la première place devant les signes respiratoires usuels. Les pneumopathies dites atypiques et en particulier les légionellose et les infection à mycoplasme sont les plus souvent concernées par ces signes digestifs.

–   Signes neurologiques : la confusion mentale

La manifestation la plus fréquente sur le plan neurologique est le syndrome de confusion mentale qui se caractérise par une anxiété, une fluctuation de la vigilance, une désorientation temporo spatiale et parfois des hallucinations à prédominance visuelle. Une altération des fonctions cognitives même discrète semble une condition de leur apparition mais d’autres facteurs peuvent favoriser leur apparition telle que certains médicaments à action neuropsychiatriques, ou encore l’hypoxémie due à l’infection. Là encore les pneumopathies atypiques ou les infection virale telle que la grippe favorisent ce syndrome ; mais lors de toute infection respiratoire ont peut observer des confusions. Lorsque la confusion mentale est en apparence isolée, les patients peuvent être pris en charge initialement par des services de psychiatrie. C’est une démarche clinique rigoureuse devant une confusion mentale qui permettra de redresser le diagnostic.

4.3 Comorbidités et pronostic des pneumopathies

Les comorbidités peuvent interférer avec le pronostic des pneumopathies.

Certaines vont agir sur la capacité à lutter contre l’infection, pari ces maladies le diabète mal équilibré ou déséquilibré à l’occasion de l’infection est le plus fréquentes. Les comorbidités responsables d’une diminution de la réaction immunitaires sont là encore responsables de complications, de la responsabilité de germes de type nosocomiaux et non des germes usuels des pneumopathies communautaires ; voir de l’association simultanée de plusieurs germes responsables.

D’autres vont retentir sur les capacités de récupération à l’issue de l’épisode infectieux. Au premier rang des quelles toutes les maladies responsables d’altération cognitives ou de syndrome démentiel avéré.

Enfin des situations fréquentes de fragilité peuvent également retentir sur le pronostic tel qu’une dénutrition avec sa double participation sur l’immuno-déficience et sur la difficulté à recouvrer un état antérieur par son impact sur les capacités de marche d’équilibre ou l’humeur.

L’analyse de la situation clinique d’une personne âgée présentant une infection respiratoire devra dont prendre en compte, en plus des paramètres pneumologiques, les comorbidités, pour apprécier la démarche thérapeutique et la prise en charge médico-sociale les plus appropriées.